LOS NEUROTRANSMISORES

NEUROIMAGEN FUNCIONAL

TRATAMIENTO

AVANCES EN EL TRASTORNO DEPRESIVOc

BIBLIOGRAFÍA

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DEFINICIÓN

 La depresión es un estado de abatimiento e infelicidad experimentado por casi todo el mundo alguna vez en la vida (figura_01)

Por su naturaleza es difícil distinguir la depresión de los sentimientos normales de tristeza y duelo. En algunos casos lo que parece ser ansiedad en realidad es un estado de depresión profunda, trastorno que es más común entre las mujeres que entre los hombres. 

La depresión afecta a personas de todas las edades (desde niños hasta ancianos) y es también causa de muchos suicidios cada año en todo el mundo.

El trastorno depresivo provoca deterioro en el trabajo, las actividades de ocio, las relaciones, la salud en general y la capacidad para desempeñar roles sociales 

MORBILIDAD EN LA POBLACIÓN GENERAL

Los trastornos del estado de ánimo constituyen los problemas psiquiátricos que se observan con mayor frecuencia en asistencia primaria (McDaniel et al., 1995).

La prevalencia de depresión mayor oscila entre 2.5 y 5.5% en varones y entre 6.0 y 11.8% en las mujeres (Fava and Davidson , 1996).

(figura_02) (figura_03)

La prevaléncia de distímia es del 3-4% (Klein et al., 1996). Algunos estudios realizados en los estados unidos sugieren que el 48% de la población ha experimentado como mínimo un episodio de trastorno del estado de ánimo a lo largo de la vida (Cassem, 1995).

FACTORES DE RIESGO

1. Sexo. Existe una mayor incidencia de trastornos depresivos en la mujer

2. Edad. Mayor incidencia en los adultos jóvenes, concretamente entre los 18 y los 44 años.   (figura_04)

   .

   Figuras 04

3. Historia familiar de este trastorno. Existe un riesgo ente 1,5 y 3 veces mayor de padecer trastorno depresivo en individuos con historia familiar de este trastorno.

4. E el período POSTPARTO aumenta el riesgo de padecer el trastorno.

5. Acontecimientos vitales significativos para el individuo, estrés

CLASIFICACIÓN

Existen diversas clasificaciones del trastorno depresivo atendiendo a diversos criterios. Aquí vamos a clasificarlas esencialmente en dos grupos:

1. Depresiones Reactivas

2. Depresiones Endógenas

Las depresiones reactivas son aquellas en las que podemos encontrar un desencadenante ambiental claro del estado depresivo (por ejemplo la pérdida del puesto de trabajo, la muerte de un ser querido...). En estos casos el estado depresivo puede durar un período más o menos largo. 

Las depresiones endógenas son aquellas en las que no existe un desencadenante ambiental del estado depresivo y se deben a condicionantes internos, de la biología del propio individuo. En estos casos el factor genético (la herencia) juega un papel fundamental. 

• Estas, a su vez, se clasifican en unipolares (las depresiones clásicas) y el trastorno bipolar (del que no hablaremos en esta página).

• La depresiones de origen endógeno suelen ser las más graves y suelen afectar a más de un miembro de una misma familia, aunque también pueden darse en individuos que no tienen una historia familiar de este trastorno.

En la realidad existen situaciones mixtas, es decir, ante un desencadenante ambiental desarrollan con más facilidad un trastorno depresivo aquellas personas que presentan una predisposición biológica.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Los criterios diagnósticos del trastorno depresivo están en evolución. Actualmente, el criterio más utilizado para el diagnóstico del trastorno depresivo es el recogido por el Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta edición revisada (DSM-IV-TR), que se utiliza en USA y en Europa y la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima edición (ICD-10), que se utiliza sobre todo en Europa.

En estos manuales los síntomas depresivos se clasifican en 4 grandes grupos:  

A título de ejemplo, algunos de los siguientes síntomas pueden estar presentes durante el trastorno depresivo:

• Baja autoestima o autoconfianza, o sensación de inadecuación

• Pesimismo, desesperación o desesperanza

• Pérdida generalizada del interés o del placer

• Aislamiento social

• Baja energía, escasa iniciativa

• Fatiga o cansancio crónicos

• Sentimientos de culpa, consideración sobre el pasado

• Sensación subjetiva de irritabilidad o ira excesivas

• Disminución de la actividad, eficiencia o productividad

• Dificultades para pensar, lo que se traduce en pobreza de concentración y de memoria o en indecisión  

COMORBILIDAD

• La ansiedad es un síntoma prominente en el 70% de los pacientes deprimidos en régimen ambulatorio (Rosenbaum et al., 1996)

• El trastorno por consumo de sustancias es frecuente entre pacientes que padecen depresión  (Maier and Merikangas., 1996)

• Esquizofrenia: En el  25-50% de los casos de esquizofrenia se presentan episodios depresivos mayores (American Psychiatric Association, 1994)

• Trastornos de la personalidad: Entre el 30 y el 70% de los pacientes deprimidos reciben un diagnóstico concurrente de trastorno de la personalidad (Thase, 1996), normalmente del grupo B, es decir, trastorno límite, histriónico y antisocial de la personalidad (Corruble et al., 1996).  

DEPRESIÓN POSTPARTO

Un caso especial a mencionar dentro de los cuadros depresivos es la depresión postparto que se presenta aproximadamente en el10% de las madres.

Existen factores de riesgo como desencadenantes de este trastorno, 

• Algunos de ellos son de tipo hereditario, como antecedentes de trastorno afectivo. 

• Sin embargo, existe también otros factores importantes como las complicaciones del embarazo, que pueden afectar tanto a la madre como al feto, el embarazo no deseado, 

• Otros factores actúan sobre todo después del parto, como no poder alimentar al bebé con leche materna, o que la madre sea el cabeza de familia (Warner et al., 1996).

La depresión postparto aumenta el riesgo de consumo de alcohol y otras sustancias ilegales, sobre todo en madres adolescentes (Barnet et al., 1995) .

Existe cierta evidencia de que la depresión en la madre afecta negativamente al temperamento y desarrollo cognitivo del bebé (Beck, 1996;   Hay and Kumar, 1995).

LOS NEUROTRANSMISORES

En el trastorno depresivo intervienen esencialmente 3 neurotransmisores que pertenecen al grupo de las monoaminas (Stahl, 2003): 

• Serotonina

• Noradrenalina

• Dopamina

Todos ellos tienen un mismo precursor común en el interior de as neuronas, el aminoácido tirosina (figura 05)

Cada uno de estos sistemas de neurotransmisión está distribuido por distintas regiones cerebrales (figura 06) (figura 07( (figura 08) dando soporte a distintas funciones vegetativas, somáticas, emocionales y cognitivas .

• En un individuo sano, cada uno de estos 3 neurotransmisores se liberan al espacio sináptico en cada una de  sus correspondientes vías neuronales, donde se unen a los receptores postsinápticos activando las funciones correspondientes del circuito neuronal en cuestión (figura_09).

  ..
  	Pulsar para ampliar  Fig.: 09

• Existen también receptores presinápticos cuya función es controlar la liberación de neurotransmisor. 

• Después de liberado el neurotransmisor al espacio sináptico, los neurotransmisores son eliminados inmediatamente de allí a través de dos mecanismos, los enzimas de degradación y las proteínas (denominadas bombas) transportadoras presinápticas. 

• Cada neurotransmisor tiene sus propios receptores y sus propias proteínas transportadoras

Las neuronas serotoninérgicas y noradrenergicas interaccionan entre sí en el sistema nervioso central, de modo, que modifican mutuamente su función (figura_10)

En la depresión:

• Existe un déficit funcional que afecta a estos 3 sistemas de neurotransmisión, principalmente la serotonina y la noradrenalina, pero también la dopamina (figura_11). 

• El déficit en la liberación de neurotransmisor produce una regulación al alza de la densidad de receptores postsinápticos (sensibilización), en un intento por compensar el déficit de neurotransmisor en la sinapsis (figura_12)

• El déficit de cada uno de estos neurotransmisores da lugar a síndromes distintos dependiendo de las funciones propias de cada uno de ellos (Stahl et al., 2003) (figura_13) figura_14) 

NEUROIMAGEN FUNCIONAL

Las técnicas de neuroimagen funcional han permitido visualizar y cuantificar a función de los neurotransmisores implicados en el trastorno depresivo mayor.

Uno de los parámetros más evaluados es la densidad del transportador de serotonina (SERT) y se observa su evolución con el tratamiento antidepresivo (Catafau et al., 2006; Herold et al., 2006) ((figura_15) (figura_16)

TRATAMIENTO

El tratamiento de la depresión es 1) farmacológico, 2) psicoterapeútico, 3) ambos

1. Farmacológico

Todos los fármacos antidepresivos (inhibidores de la MAO, Tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina...), todos comparten una característica en común: producen un aumento de los niveles de monoaminas (neurotransmisor) en el espacio sináptico (Stahl et al., 2001; Stahl et al., 2005).

Por ejemplo, los antidepresivos tricíclicos inhiben la bomba de recaptación presináptica se monoaminas (serotonina, noradrenalina) y con ello se consigue que estos neurotransmisores actúen durante más tiempo sobre la neurona postsináptica (figura_17)

Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina también aumentan los niveles de neurotransmisor por un mecanismo distinto: (figura_18) (Figura_19)

2. Psicoterapéutico

A veces se recomienda al paciente someterse a sesiones regulares de psicoterapia, ya sea en forma individual o como miembro de un grupo. 

AVANCES EN EL TRASTORNO DEPRESIVO

1. Trastorno depresivo y neuroplasticidad

• El tratamiento antidepresivo ejerce sus efectos aumentando los niveles de monomanías (serotonina, noradrenalina, dopamina) en los terminales sinápticos, sin embargo sus efectos clínicos no aparecen hasta después de unas semanas de tratamiento. 

En la actualidad, existen evidencias que demuestran que en la base del trastorno depresivo puede haber alteraciones de la neuroplasticidad y de la resistencia celular. 

• Los antidepresivos actuales serían entonces eficaces porqué actúan sobre los sistemas intracelulares de señalización que regulan la neuroplasticidad y la supervivencia neuronal (D'Sa and Duman, 2002;  Nestler et al., 2002).

2. Vulnerabilidad al estrés

   ....
   	Pulsar para ampliar  Fig.: 20

El estrés es uno de los factores desencadenantes del trastorno depresivo y una alteración en los mecanismos neurobiológicos del estrés (activación del eje hipotálamo-hipofisario adrenal -HPA-) (figura_20) puede inducir modificaciones en los mecanismos de resistencia celular (McEwen, 1999; Sapolsky 2000).

En pacientes con predisposición al trastorno depresivo parece haber una mayor vulnerabilidad a los efectos del estrés sobre el organismo.

3. Factores neurotróficos

Los factores neurotróficos son una familia de factores reguladores que median la diferenciación y la resistencia neuronal. Debemos hacer especial mención de uno de estos factores "brain-derived neurotrophic factor" (BDNF) (figura_21).

Una disminución en la expresión de estos factores por diversas causas, como el estrés crónico o factores genéticos puede comprometer la viabilidad neuronal (Mamounas et al., 1995).

4. Tratamiento antidepresivo y resistencia celular

Actualmente se conoce que el tratamiento antidepresivo produce una regulación al alza de los factores CREB y BDNF, y ello sugiere que estos factores podrían estar implicados en los efectos terapéuticos de los antidepresivos actuales (Nibuya et al., 1996)

Diversos estudios han demostrado que el tratamiento antidepresivo tiene un efecto beneficioso sobre la integridad neuronal e incluso la neurogénesis (figura_22).

BIBLIOGRAFÍA

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