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TRASTORNO
LIMITE DE LA PERSONALIDAD - "TLP"
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Borderline
personality disorder (BPD) -
En
el Hospital Universitari Vall d'Hebron de Barcelona (España) -
Cap Servei Dr. Miquel Casas - existen programas específicos
para el tratamiento del trastorno límite de la personalidad (TLP).
El programa de TLP está a cargo del Dr. Marc Ferrer Vinardell,
psiquiatra.
Dentro
del programa TLP existen dos líneas de intervención terapéutica:
-
Psiquiátrica (Dr.
Ferrer y Dra. Carmen Barral) y
-
Psicoterapéutica (a cargo de los
Drs. Oscar Andión y Natalia Calvo, psicólogos).
Actualmente,
el programa TLP está desarrollando sus líneas de investigación en
este campo.
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ÍNDICE
_________________________
EXISTE LA PERSONALIDAD?
Ya en el siglo V A.C. se reconocía
que cada ser humano desarrolla un patrón de conducta que es razonablemente
consistente y predecible a lo largo de toda la vida.
Hipócrates propuso
que diferentes
tipologías del carácter humano se podían clasificar en 4 prototipos y que la
mayoría de seres humanos podían incluirse en una de estas 4 tipologías:
-
Sanguínea,
-
Melancólica,
-
Colérica y
-
Flemática,
cada uno de las cuales podía
asociarse a 4 "humores" corporales. La predominancia de una de estas 4
"humores" en un individuo, haría que éste se caracterizara por un
determinado patrón de conducta.
Actualmente, en lugar de hablar de
"humores" hablamos de neurotransmisores, factores de transcripción,
segundos mensajeros, pero el antiguo principio de correlacionar un determinado
carácter (personalidad), que se mantiene relativamente constante a lo largo de
la vida, con unas determinadas características biológicas, sigue vigente.
DETERMINANTES DE LA PERSONALIDAD Y
SUS TRASTORNOS
A pesar del interés que ha despertado
la personalidad a lo largo de la historia, se ha progresado poco en la
comprensión de los trastorno de la personalidad, es decir, aquellos
patrones de conducta que se caracterizan por un profundo y persistente malestar
emocional, alteración de las relacionales interpersonales y del funcionamiento
laboral.
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Durante mucho tiempo se ha
considerado que aquellos individuos que presentan un trastorno severo del
comportamiento, simplemente "han nacido de este modo", es decir, su
manera de ser está genéticamente determinada.
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Durante
el siglo XX, se ha dado importancia a papel del ambiente
y de las experiencias tempranas del individuo como determinantes del
carácter y la conducta del adulto, un punto de vista que se ha extendido a los
trastornos de la personalidad. Las experiencias tempranas y el ambiente son
determinantes críticos de la conducta, el carácter y la salud del individuo en
general.
-
Sin embargo, actualmente sabemos que existen factores
genéticos que predisponen a un individuo a contraer una enfermedad
cuando están presentes determinadas circunstancias ambientales.
Es decir, si el
ambiente actúa sobre el individuo generando estrés, es importante saber que
grado de estrés un individuo es capaz de tolerar sin enfermar, y
cuando el estrés supera los límites tolerables, cuales serán los sistemas
biológicos que enfermarán antes.
QUÉ ES EL TRASTORNO LÍMITE DE LA
PERSONALIDAD (TLP)?
De acuerdo con el Manual de
Diagnóstico DSM-IV, los criterios diagnósticos para el TLP pueden
organizarse en 4 categorías:
1ª
La primera categoría incluye los síntomas relacionados con la desregulación de
afecto:
-
Estado
de ánimo disfórico. Los pacientes experimentan a menudo una sensación de
tensión desagradable, que incluye rabia, dolor, vergüenza, pánico,
tensión y sentimientos crónicos de vacío y soledad. Los
pacientes con TLP frecuentemente refieren haber experimentado emociones y
afectos complejos y dolorosos que solo pueden aliviarse haciéndose daño a sí
mismos (cortándose o ingiriendo sobredosis de fármacos...)
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2ª Alteraciones rápidas del humor
y respuestas emocionales intensas en sus relaciones interpersonales
-
Impulsividad:
Los pacientes se involucran deliberadamente en conductas
autodestructivas, como automutilaciones, intentos de suicidio y también en
otras conductas como abuso de sustancias, trastornos de la alimentación,
agresiones verbales...todo ello realizado de forma súbita
3ª
Alteraciones
de la cognición.
Los pacientes pueden presentar 3 niveles de
sintomatología cognitiva:
-
Problemática
no psicótica como ideas sobrevaloradas de no ser una buena persona,
experiencias de disociación en términos de despersonalización y
desrealización, sospechas de tipo no delirante, ideas de referencia.
-
Sintomatología
cuasi-psicótica con delirios y alucinaciones transitorias y circunscritas
y basadas, de alguna manera, en la realidad.
-
Delirios
y alucinaciones genuinos.
-
Dentro
de la categoría de los trastornos cognitivos se incluyen también las
alteraciones de la identidad personal.

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4ª
Alteraciones
de las relaciones interpersonales.
Estos pacientes suelen tener relaciones
interpersonales intensas e inestables que se caracterizan por dos tipos de
problemáticas:
-
Miedo
de ser abandonados, que se manifiesta intentando evitar que les dejen solos,
se aferran a las personas
-
La
calidad de las relaciones interpersonales íntimas es tumultuosa, con
frecuentes disputas, rupturas y utilización de estrategias de
relación maladaptativas (con respuestas emocionales intensas e
impredecibles), que producen enfado y miedo en los demás.
FACTORES ETIOLÓGICOS DEL TLP
Los factores causales del TLP son
complejos e incluyen diversos factores que interactúan.
-
Determinantes Biológicos
Hablaremos de ellos mas adelante en
esta página Web
-
Determinantes ambientales
El apego y la relación que se
establece con las figuras de referencia para el niño. Estas figuras dan seguridad y
proporcionan una referencia para el manejo de las situaciones y las emociones
que las acompañan? O por el contrario, las Imágenes de referencia son
inconsistentes, indiferentes, poco atentas a las necesidades del niño?
El
trauma o las experiencias tempranas pueden alterar con los lazos afectivos que
el individuo establece con las Imágenes de referencia, de manera que se
establecen vínculos ansiosos, agresivos, libidinosos, y una baja autoestima
personal. El individuo establece defensas, reacciones personales para
sobrevivir -adaptarse- a las situaciones. A lo largo de la vida van
repitiéndose los mismos patrones de relación interpersonal.

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La
pregunta que deberíamos hacernos es: Las experiencias que algunos
individuos viven como traumáticas lo son realmente o el grado de tolerancia
al estrés juega un papel? Todos los individuos habrían interpretado las
mismas situaciones de la misma manera?
-
Algunos
autores refieren la existencia de problemáticas diversas en las familias de
los pacientes con TLP, problemáticas que afectan principalmente al ámbito
de las relaciones interpersonales (Imagen_4)
Los factores genéticos juntamente
con experiencias infantiles adversas pueden producir desregulación emocional e impulsividad, que conducen a conductas disfuncionales, conflictos y déficits
psicosociales, que a su vez, refuerzan la desregulación emocional y la
impulsividad (Torgensen, 2000).
PORCENTAJE DE POBLACIÓN A LA QUE
AFECTA EL TRASTORNO
ELTLP afecta aproximadamente a un 2%
de la población general y es mucho más frecuente entre la población
psiquiátrica en la que se ha descrito hasta una prevalencia de un 10%.
Además el TLP es mucho más
frecuente en mujeres que en hombre (un 70% de mujeres frente a un 30% de
hombres).
Algunos autores sostienen que el TLP
y el trastorno antisocial de la personalidad son dos caras de la misma moneda.
Es decir, que la educación junto a algunas características biológicas (mayor
fuerza muscular, mayor nivel de testosterona en los hombres...) predisponen al
hombre a desarrollar un trastorno antisocial, mientras que la mujer desarrolla
un perfil psicopatológico que se identifica como TLP (Lieb et al.,
2004). Este
es un aspecto del TLP, como entidad incluida dentro de los trastornos de la
personalidad, que queda para el estudio y la investigación futura.
COMORBILIDAD
El TLP presenta un grado elevado de
comorbilidad con otros diagnósticos psiquiátricos, que de acuerdo con la
clasificación diagnóstica del DSM-IV se incluyen tanto dentro del grupo de
diagnósticos del eje I como del eje II.
Dentro de los diagnósticos del eje I,
los pacientes con TLP presentan:
a_ Historia en algún momento de su vida de (Zanarini
et al., 1998a; Zimmerman and Mattia, 1999):
-
41-83%
depresión mayor
-
12-39%
distímia
b_
Presentan
otros diagnósticos:
-
10-20%
trastorno bipolar
-
64-66%
abuso de sustancias
-
46-56%
trastorno por estrés postraumático
-
23-47%
fobia social
-
16-25%
trastorno obsesivo compulsivo
-
31-48%
trastorno de pánico
-
29-53%
trastorno de la conducta alimentaria
Los
pacientes con TLP también presentan con frecuencia otros diagnósticos
clasificados en el eje II del DSM-IV (Zanarini et al.,
1998):
-
43-47%
trastorno paranoide de la personalidad
-
16-51%
trastorno de la personalidad por evitación
-
14-30%
trastorno dependiente de la personalidad
Es
muy importante realizar un buen diagnóstico del paciente con TLP, detectar
otras comorbilidades de cara a un buen tratamiento e intervención psicoterapéutica
posterior (Skodol et al., 2002)
DETERMINANTES GENÉTICOS
Aunque todavía se han realizado
pocos estudios en este campo, existen algunas evidencias de que el TLP, al menos
algunas características de personalidad, se asocian con determinadas variantes genéticas.
Un estudio publicado recientemente
describe una asociación significativa entre el gen que codifica el
transportador de la serotonina (HTT) y algunos rasgos de personalidad, evaluados
mediante el "Zuckerman-Kuhlman Personality Questionnaire" (ZKPQ), en
individuos con TLP (Pascual et al., 2007), una asociación que ha sido
descrita
también por otros autores (Ni et al., 2006).
Se ha sugerido que el gen HTT podría tener un rol en la etiología del TLP.
ALTERACIONES FUNCIONALES
-
IMPULSIVIDAD
(CÓRTEX PREFRONTAL -CPF-)
Los
pacientes con TLP presentan dificultades para el control de sus impulsos sobre
todo en un contexto estresante.
Diversos
estudios que han utilizado técnicas de neuroimagen funcional han implicado el
CPF y, más especificamente, las regiones orbitofrontales (COF) en las
respuestas impulsivas y agresivas que caracterizan la conducta del TLP.
Uno
de estos estudios ha evaluado (Soloff et al.,
2003):
Self-related
Barrat Impulsiveness Scale (BIS)
Brown-Goodwin
LIfetime History of Aggressiveness (LHA)
Resultados:
-
Disminución
del metabolismo (actividad) en regiones prefrontales, en concreto,
regiones orbitofrontales (áreas 9, 10 y 11 de Brodman) en
comparación a controles
-
Existe
una relación negativa entre la disminución del metabolismo prefrontal y las
puntuaciones obtenidas por los pacientes en las escalas que valoran
impulsividad y agresividad (Imagen_5)
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para ampliar Imagen_05 |
El
córtex orbitofrontal (COF) y ventromedial (VM) tienen conexiones recíprocas
con la amígdala, además de conexiones indirectas que viajan vía tálamo y
los circuitos estriados.
El
COF se ha implicado en el procesamiento de la recompensa (O'Doherty et al., 2001), mientras que las regiones más
laterales del córtex prefrontal tienen un papel en la facilitación de la
conducta adaptativa en respuesta a la recompensa o el castigo (Cools et al.,
2002).
Por
tanto, la capacidad para modular nuestra experiencia emocional y nuestras
respuestas conductuales depende, en parte, de la integridad funcional del CPF
y de sus interacciones con de la amígdala.
Serotonina
e impulsividad
Existen
evidencias repetidamente contrastadas de que la serotonina tiene un papel
fundamental en la regulación de la conducta impulsiva y agresiva. En
concreto, la serotonina ejerce un rol de freno de la
conducta, nos permite pararnos antes de actuar de forma
irreflexiva. Ello posibilita el pensamiento consciente, la elaboración de la
información y, posteriormente, elegir el plan
de acción más adecuado.
La
serotonina juega también un papel importante en TLP. El estudio que resumimos
a continuación muestra evidencias de ello:
Material y método
-
Se han evaluado 22 pacientes
con diagnóstico de TLP (no existían síntomas de trastorno
depresivo) mediante un estudio doble
ciego con fluoxetina, de 12 semanas de duración
-
Los
pacientes se subdividieron en
dos grupos: a) recibieron fluoxetina y b) recibieron placebo
-
Todos
los pacientes fueron evaluados
mediante PET, que permitió analizar la actividad metabólica
(funcional) del córtex prefronal
-
Las imágenes de PET se tomaron
en dos momentos distintos: antes del tratamiento (basal) y después del tratamiento (fluoxetina
o placebo)
Resultados
-
El
tratamiento con fluoxetina
aumenta la actividad metabólica del córtex prefrontal,
en concreto en las regiones 11 y 12 de brodman
-
El tratamiento con fluoxetina
produce, en comparación a placebo, una mejora signifiactiva de la
sintomatología clínica en estos pacientes (New et
al.,2004)
(Imagen_6)
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-
EMOCIONABILIDAD
(AMÍGDALA)
Los
pacientes TLP refieren respuestas emocionales intensas, que aparecen de manera
súbita, como respuesta a estímulos que pueden ser identificados.
La
amígdala se ha implicado en el procesamiento de las emociones negativas como
el miedo, también en las reacciones agresivas. Una disfunción en esta
estructura podría estar en la base TLP.
Recientemente
se ha utilizado la técnica de neuroimagen funcional para evaluar la respuesta
de la amígdala en paciente TLP.
Uno
de estos estudios ha evaluado (Donegan et al.,
2003):
-
15
pacientes con TLP y sus correspondientes controles
-
mediante
la técnica de Resonáncia Magnética Funcional (IRMf)
-
mientras
los pacientes observaban imágenes que correspondían a caras que
expresaban distintas emociones
Resultados
-
Los
pacientes TLP presentaron mayor activación en la amígdala en
respuesta a las expresiones faciales que los controles
-
Las
repuestas de la amígdala confirman las
observaciones clínicas que indican que los pacientes TLP tienen
dificultades en interpretar caras neutras, que a menudo malintepretan como
amenazadoras (Imagen_8)
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. |

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para ampliar Imagen_08 |
Serotonina
y respuesta emocional (genética vs. ambiente)
Genética
Las
diferencias individuales en características de personalidad como la ansiedad se
han asociado a polimorfismos en genes específicos,
como el que codifica el transportador de la
serotonina (HTT).
Además,
el polimorfismo en este gen (HTT), que se ha relacionado con variaciones en la
expresión del transportador de la serotonina y con diferencias individuales en
las conductas de miedo y ansiedad, se
asocia también con variaciones en la actividad neuronal
en regiones cerebrales como la amígdala, (Hariri
et al., 2002) (Imagen_07).

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Ambiente
Sin
embargo, un estudio realizado en primates (monos rhesus), ha puesto de
manifiesto una disminución en el transportador de
la serotonina (HTT) en aquellos monos que habían sido separados de
sus madres de manera temprana (deprivación
temprana).
Esta
disminución de HTT afectaba a diversas regiones cerebrales, el rafe; tálamo e
hipotálamo; caudado, putamen y globo pálido; amígdala, hipocampo y cingulado
anterior.

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Estos
monos se caracterizaban además por presentar conductas agresivas e impulsivas.
Los resultados de este estudio sugieren que la deprivación
materna temprana afecta al desarrollo del sistema serotoninérgico y
que las alteraciones subsecuentes tienen efectos claros sobre la conducta (Ichise
et al., 2006) (Imagen_11)
-
DESCONEXIÓN
FRONTO-LIMBICA

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para ampliar Imagen_09 |
Algunos
autores han profundizado en el estudio de las conexiones fronto-limbicas en
pacientes TLP y su implicación en los síntomas de estos pacientes. Se
ha propuesto que algunas conexiones fronto-límbicas
específicas son las que tienen relevancia en este
trastorno (Silbersweig et al., 2007) (Imagen_9).
ALTERACIONES ESTRUCTURALES
En el TLP se han descrito también
alteraciones estructurales que afectan principalmente a las regiones frontales y
límbicas (Minzenberg et al., 2007) (Imagen_10)

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para ampliar Imagen_10 |
TRATAMIENTO
Se basa en dos estrategias: 1)
Psicofarmacológica y 2) Psicoterapéutica. Para aquellos pacientes que lo
requieran se recurre a un tiempo de tratamiento intra hospitalario.
-
Psicofarmacológica
Es
una estrategia necesaria y útil para el tratamiento de ciertos aspectos del
TLP: la desregulación emocional, la conducta impulsiva y los síntomas
cognitivo-perceptuales.
Se utilizan:
-
Neurolépticos:
Son útiles para el tratamiento de los síntomas cognitivo-perceptuales
-
Antidepresivos
en general: son útiles para el tratamiento de la desregulación
emocional, que incluye los cambios rápidos de humor, síntomas depresivos
y ansiedad.
-
Inhibidores
selectivos de la recaptación de la serotonina (SSRI) (antidepresivos),
para el tratamiento de la impulsividad
-
Intervención
Psicoterapéutica
-
Puede
ser individual o grupal
-
Se
basa esencialmente en una variante de la terapia cognitivo-conductual, la
terapia dialéctico-conductual (DBT) (Linehan,
1987; Linehan et al., 1991).
Esencialmente,
tiene
como objetivo el aprendizaje de nuevas habilidades para regular las propias
emociones, tolerar el malestar emocional y ser más efectivo en los
conflictos interpersonales.
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